ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Οι χειρουργικές τεχνικές που υπάρχουν είναι οι ακόλουθες:
- Συντηρητική εκτομή (ογκεκτομή, τεταρτεκτομή, τμηματεκτομή ή μερική μαστεκτομή)
Οι όροι αυτοί περιγράφουν όλο το φάσμα των συντηρητικών μεθόδων εκτομής του καρκίνου του μαστού με στόχο τη διατήρηση του μαστού. Στις μεθόδους αυτές προστίθεται και η αφαίρεση μη ψηλαφητών βλαβών με προεγχειρητική σήμανσή τους με οδηγό σύρμα μέσω υπερηχογραφικής, μαστογραφικής ή με τη βοήθεια MRI καθοδήγησης. Η ογκεκτομή είναι χειρουργική επέμβαση κατά την οποία αφαιρείται ο όγκος με υγιή ιστό έως 1-2cm πέριξ των ορίων του όγκου. Στην τεταρτεκτομή ή στη μερική μαστεκτομή γίνεται αφαίρεση του όγκου με υγιή ιστό πέριξ αυτού μεγαλύτερο των 2 cm καθώς και την υποκείμενη περιτονία και το υπερκείμενο δέρμα. Η προσπέλαση γίνεται με τομές οι οποίες θα αφήσουν μετεγχειρητικά το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα. Η αφαίρεση του όγκου γίνεται με διαφορές τεχνικές χρήσης γειτονικών κρημνών ώστε να επέλθει η καλύτερη δυνατή συμμετρία. Η διεγχειρητική ταχεία βιοψία επιβεβαιώνει τα υγιή όρια εκτομής πέριξ του όγκου. Ακολούθως είναι καλό να τοποθετούνται clips στην κοιλότητα του όγκου τα οποία καθοδηγούν τους ακτινοθεραπευτές και τους ακτινοδιαγνώστες στους μελλοντικούς ελέγχους. Η συρραφή του τραύματος γίνεται με απορροφήσιμα ράμματα. Η αποκατάσταση της ασθενούς είναι συνήθως ομαλή και ανώδυνη. - Μαστεκτομή
Οι τεχνικές μαστεκτομής έχουν διαφοροποιηθεί με το πέρασμα των χρόνων. Το 1894 περιγράφηκε από τον William Halsted η ριζική μαστεκτομή, μια άκρως ακρωτηριαστική επέμβαση που περιλάμβανε την αφαίρεση του μαζικού αδένα σε συνδυασμό με τον μείζονα θωρακικό μυ και όλους τους λεμφαδένες της μασχαλιαίας κοιλότητας. Η μέθοδος είχε μεγάλη νοσηρότητα και πολύ κακό αισθητικό αποτέλεσμα. Το 1972 ο John Madden εισήγαγε τη ριζική τροποποιημένη μαστεκτομή, τεχνική που εφαρμόζεται έως σήμερα. Η μέθοδος περιλαμβάνει την αφαίρεση του μαζικού αδένα μαζί με το σύμπλεγμα θηλής και θηλαίας άλω, την απονεύρωση του μείζονος θωρακικού μυός και τους λεμφαδένες της μασχάλης (επίπεδα Ι-ΙΙΙ). Η απλή μαστεκτομή αντιθέτως περιλαμβάνει την αφαίρεση του μαζικού αδένα χωρίς αφαίρεση λεμφαδένων. Δύο νεότερες τεχνικές μαστεκτομής είναι η υποδόρια μαστεκτομή με ή χωρίς διατήρηση του συμπλέγματος της θηλής. Οι μέθοδοι αυτές συνδυάζονται με άμεση αποκατάσταση. Οι ενδείξεις της μαστεκτομής είναι οι εξής:
– Φλεγμονώδης καρκίνος του μαστού
– Πολυεστιακός καρκίνος του μαστού
– Πολυεστιακό dcis
– Κεντρικός ή ευμεγέθης όγκος σε σχετικά μικρό μαστό
– Γονιδιακός καρκίνος του μαστού (σχετική ένδειξη) - Προφυλακτική μαστεκτομή
Συνήθως εκτελείται μαστεκτομή με/χωρίς διατήρηση του δέρματος του μαστού και της θηλής/θηλαίας άλω. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται προφυλακτικά σε μαστό που δεν νοσεί και μπορεί να συνδυαστεί με άμεση ή σε δεύτερο χρόνο αποκατάσταση - Παρηγορική μαστεκτομή
Πρόκειται για μαστεκτομή που γίνεται παρηγορικά σε ασθενείς με μεταστάσεις με σκοπό την αποφυγή της εξέλκωσης του όγκου και τη μείωση του καρκινικού κυτταρικού φορτίου (debulking) ώστε να δράσει καλύτερα η παρηγορική φαρμακευτική θεραπεία.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ ΜΑΣΧΑΛΗΣ
Η χειρουργική των λεμφαδένων είναι απαραίτητη για τη σταδιοποίηση και το σχεδιασμό της συμπληρωματικής θεραπείας. Οι τεχνικές που ακολουθούνται είναι:
- Βιοψία λεμφαδένα φρουρού
Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού είναι μέθοδος που χρησιμοποιείται για τη σταδιοποίηση πρώιμων καρκίνων του μαστού οι οποίοι κλινικά θεωρείται ότι έχουν αρνητικούς λεμφαδένες. Ο λεμφαδένας φρουρός είναι ο πρώτος λεμφαδένας που υποδέχεται τα καρκινικά κύτταρα τα οποία έχουν φύγει από τον όγκο. Οι τεχνικές εντοπισμού του λεμφαδένα φρουρού είναι η χορήγηση προεγχειρητικά ραδιοισότοπου και η χρήση διεγχειρητικά γ-κάμερας για τον εντοπισμό του λεμφαδένα. Ο εντοπισμός του λεμφαδένα φρουρού μπορεί να γίνει και με έγχυση κυανού του μεθυλενίου. Με μικρή τομή του δέρματος στο σημείο εντοπισμού του λεμφαδένα, ο λεμφαδένας φρουρός (καθώς και πιθανοί δορυφόροι λεμφαδένες πλησίον αυτού) παρασκευάζεται και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία. Αν ο/οι συγκεκριμένοι λεμφαδένες είναι ελεύθεροι μεταστάσεων δεν είναι απαραίτητη η περαιτέρω αφαίρεση λεμφαδένων με αποτέλεσμα την αποφυγή άσκοπων εκτομών που αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών (λεμφοίδημα, διαταραχή της κινητικότητας του άνω άκρου). - Λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης
Σε επιλεγμένες πλέον περιπτώσεις γίνεται μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός.
ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Αποκατάσταση του μαστού ονομάζεται η χειρουργική επέμβαση με την οποία δημιουργείται ξανά ο μαστός μετά από μαστεκτομή ή ογκεκτομή. Υπάρχουν πολλές τεχνικές αποκατάστασης του μαστού με χρήση ενθεμάτων ή κρημνών από το σώμα της ασθενούς. Η αποκατάσταση είναι δυνατό να γίνει άμεσα, δηλαδή στον ίδιο χρόνο με την επέμβαση του μαστού ή σε δεύτερο χρόνο, δηλαδή μήνες ή χρόνια μετά την επέμβαση του μαστού. Υπάρχουν δύο τύποι αποκατάστασης του μαστού:
Α. Η αποκατάσταση με ενθέματα.
Η αποκατάσταση με ενθέματα γίνεται με τοποθέτηση ενθεμάτων από φυσιολογικό ορό, σιλικόνη ή αφρό πολυουρεθάνης. Σε κάποιες περιπτώσεις οι πλαστικοί χειρουργοί χρησιμοποιούν συνδυασμό ενθέματος και ιστού από το σώμα. Η τοποθέτηση ενθεμάτων μπορεί να γίνει στον ίδιο χρόνο ή σε δεύτερο χρόνο μετά τη μαστεκτομή. Στην πρώτη περίπτωση είναι δυνατό να συνδυαστεί η υποδόρια μαστεκτομή (με διατήρηση του δέρματος και/χωρίς τη θηλή, θηλαία άλω) και τοποθέτηση του κατάλληλου σε μέγεθος και σχήμα ενθέματος. Στη δεύτερη περίπτωση, γίνεται μαστεκτομή χωρίς διατήρηση δέρματος. Στην περίπτωση αυτή, η αποκατάσταση ολοκληρώνεται σε δύο χρόνους. Μετά τη μαστεκτομή, τοποθετείται διατατήρας ιστών πίσω από το μείζονα θωρακικό μυ . Ο διατατήρας είναι ένας σάκος με ειδική βαλβίδα, ο οποίος τοποθετείται στη θέση του μαζικού αδένα. Περιοδικά, σε διάστημα μηνών ο πλαστικός χειρουργός γεμίζει το διατατήρα με φυσιολογικό ορό ώστε να διαταθεί το δέρμα του μαστού και να δημιουργηθεί κατάλληλος χώρος για να υποδεχθεί σε δεύτερο χρόνο με νέα επέμβαση το μόνιμο ένθεμα. Σε επιλεγμένες είναι δυνατό να τοποθετηθεί το ένθεμα μπροστά από το μυ με τοποθέτηση προστατευτικού πλέγματος.
Β. Η αποκατάσταση με ιστούς από το σώμα.
Στην περίπτωση αυτή, ο χειρουργός χρησιμοποιεί ιστούς από το ίδιο το σώμα της ασθενούς (αυτόλογους ιστούς) και τους χρησιμοποιεί για την ανάπλαση του μαστού. Οι ιστοί αυτοί μπορεί να λαμβάνονται από την κοιλιακή χώρα, το μηρό, την πλάτη ή το γλουτό. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί λίπος, αιμοφόρα αγγεία ή μυς από άλλα μέρη του σώματος για να δημιουργηθεί νέος μαστός. Οι ιστοί που χρησιμοποιούνται μπορεί να διατηρούν την αιμάτωσή τους (μισχωτοί κρημνοί) ή να αναστομώνονται τα αγγεία τους με αγγεία της περιοχής που τοποθετούνται (ελεύθεροι κρημνοί). Οι κρημνοί που χρησιμοποιούνται είναι: α. ο κρημνός των εν τω βάθει κάτω επιγαστρίων (DIEP flap). Χρησιμοποιείται δέρμα, λίπος και αιμοφόρα αγγεία από την κάτω κοιλιακή χώρα χωρίς τη μετακίνηση μυών β. Ο κρημνός του ορθού κοιλιακού μυός (TRAM flap). Χρησιμοποιείται δέρμα, λίπος, αιμοφόρα αγγεία και ορθός κοιλιακός μυς από την κάτω κοιλιακή χώρα γ. Ο κρημνός του πλατύ ραχιαίου μυός (LD flap). Μετακινείται δέρμα και ο πλατύς ραχιαίος μυς από την πλάτη με διατήρηση της αιμάτωσής του δ. Ο κρημνός από το γλουτό (IGAP flap και SGAP flap). Μεταφέρεται ιστός χωρίς μυς από το γλουτό ε. Ο κρημνός ΡΑΡ. Χρησιμοποιείται ιστός από έσω και πίσω περιοχή του μηρού χωρίς μυς στ. Ο κρημνός TUG. Είναι κρημνός αντίστοιχος του ΡΑΡ αλλά περιλαμβάνει και τμήμα μυός ζ. ο κρημνός SIEA. Αντίστοιχος κρημνός του DIEP με χρήση άλλων αιμοφόρων αγγείων.
Για την επίτευξη συμμετρίας μπορεί να απαιτηθεί μείωση και ανόρθωση του ετερόπλευρου μαστού. Τέλος, η αποκατάσταση σε δεύτερο χρόνο ολοκληρώνεται με την αποκατάσταση της θηλής/θηλαίας άλω, η οποία γίνεται με χρήση δέρματος από άλλο σημείο του σώματος ή με χρήση tattoo.
ΟΓΚΟΠΛΑΣΤΙΚΗ
Ογκοπλαστική χειρουργική είναι ο συνδυασμός ογκολογικής και πλαστικής χειρουργικής για την επίτευξη της ογκολογικά ορθής εξαίρεσης του καρκίνου με το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα του χειρουργηθέντος μαστού και την επίτευξη συμμετρίας με τον άλλο μαστό. Η ογκοπλαστική χειρουργική συνήθως συνδυάζεται με ογκεκτομή. Αρχικά ο χειρουργός αφαιρεί τον όγκο με τον καλύτερο δυνατό τρόπο ώστε να επιτευχθεί εκτομή με επαρκή υγιή όρια πέριξ του όγκου. Ακολούθως γίνεται η βιοψία του/των λεμφαδένων που απαιτείται και τέλος, ο πλαστικός χειρουργός, με διάφορες τεχνικές, επιτυγχάνει τη συμμετρία των δύο μαστών. Η ογκολογική και η αισθητική επέμβαση γίνονται στον ίδιο χρόνο και τα πλεονεκτήματα για τον ασθενή είναι ότι δεν απαιτείται δεύτερη επέμβαση, μπορεί να αφαιρεθεί μεγαλύτερη ποσότητα ιστού (επομένως μπορούν να αφαιρεθούν και μεγαλύτεροι όγκοι), επιτυγχάνεται συμμετρία και συνήθως ολοκληρώνεται πριν την ακτινοθεραπεία ( με αποφυγή των συνοδών επιπλοκών στα χειρουργικά τραύματα). Οι χειρουργικές τεχνικές που ακολουθούνται είναι:
- Ογκοπλαστική ογκεκτομή.
Με την προσέγγιση αυτή επιτυγχάνεται το βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα μετά από συντηρητική εκτομή καρκίνου του μαστού. Μπορεί να εφαρμοστεί σε περιπτώσεις μικρών όγκων σε μικρού μεγέθους μαστούς που μπορεί το αισθητικό αποτέλεσμα της ογκεκτομής να μην είναι το επιθυμητό, καθώς και σε όγκους του άνω ημιμορίου του μαστού στους οποίους είναι συνήθως εμφανή τα αποτελέσματα της επέμβασης. Επίσης είναι δυνατό να εφαρμοστεί σε αφαίρεση μεγαλύτερων όγκων σε μεσαίου ή μεγάλου μεγέθους μαστούς ή σε αφαίρεση όγκων σε ασθενείς με έντονα πτωτικούς μαστούς, μεγαλομαστία ή ασυμμετρία. Τέλος, εφαρμόζεται με ασφάλεια σε ασθενείς που έχουν λάβει προεγχειρητική χημειοθεραπεία και έχει επιτευχθεί σημαντική συρρίκνωση του όγκου. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις είναι δυνατή η ογκοπλαστική προσέγγιση ακόμη και σε πολυεστιακό καρκίνο, όταν ο μαστός έχει ικανοποιητικό όγκο. Οι απλές ογκοπλαστικές προσεγγίσεις συνήθως εφαρμόζονται με ασφάλεια από το χειρουργό μαστού. Πιο σύνθετες τεχνικές συχνά απαιτούν παρουσία πλαστικού χειρουργού. - Χρήση τοπικού κρημνού.
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί υγιές τμήμα του μαζικού αδένα, το οποίο μετακινείται για να καλύψει το έλλειμμα που προκλήθηκε από την ογκεκτομή. Άλλοι κρημνοί που μπορούν να χρησιμοποιηθούν μπορεί να είναι τμήματα δέρματος με λίπος ή μισχωτοί κρημνοί (δηλαδή κρημνοί με διατήρηση των αιμοφόρων αγγείων τους) που μεταφέρονται από το πρόσθιο ή πλάγιο θωρακικό τοίχωμα. - Αμφοτερόπλευρη μειωτική επέμβαση.
Η αφαίρεση ενός όγκου οδηγεί σε μείωση του μεγέθους του πάσχοντα μαστού. Η αμφοτερόπλευρη μειωτική επέμβαση βελτιώνει το σχήμα και το μέγεθος του ίδιου και του ετερόπλευρου μαστού. - Αμφοτερόπλευρη ανόρθωση (μαστοπηξία).
Είναι μέθοδος που βελτιώνει το σχήμα των μαστών χωρίς σημαντική μείωση του όγκου των μαστών. - Υποδόρια μαστεκτομή.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις που απαιτείται μαστεκτομή είναι δυνατή η αφαίρεση του μαζικού αδένα με διατήρηση του δέρματος, εκτός του συμπλέγματος θηλής/θηλαίας άλω. Ο μαστός ανακατασκευάζεται και χρησιμοποιείται το δέρμα που απομένει. - Τοποθέτηση λίπους.
Η τοποθέτηση λίπους χρησιμοποιείται συνήθως μετά την ακτινοθεραπεία για την επίτευξη συμμετρίας
ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η χημειοθεραπεία είναι θεραπεία με χορήγηση κυτταροτοξικών φαρμάκων, δηλαδή ουσιών που χορηγούνται κυρίως ενδοφλέβια και μέσω της κυκλοφορίας καταστρέφουν τα καρκινικά κύτταρα στα περισσότερα μέρη του σώματος. Στον καρκίνο του μαστού η χημειοθεραπεία χορηγείται πλέον σε επιλεγμένες περιπτώσεις πριν το χειρουργείο (προεγχειρητική χημειοθεραπεία) ή μετά το χειρουργείο.
Α. Η χημειοθεραπεία μετά το χειρουργείο ή επικουρική χημειοθεραπεία έχει ως στόχο την καταστροφή καρκινικών κυττάρων που μπορεί να έχουν μείνει πίσω ή έχουν εξαπλωθεί στο σώμα. Τα κύτταρα αυτά είναι μεν μικροσκοπικά αλλά μπορεί να αναπτυχθούν και να δημιουργήσουν νέους όγκους σε διάφορα μέρη του σώματος (μεταστάσεις). Τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα καταστρέφουν τα κύτταρα αυτά και μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής ή μετάστασης. Η χορήγηση χημειοθεραπείας κρίνεται απαραίτητη στις περιπτώσεις εκείνες που μπορεί να βοηθήσει. Υπάρχουν σήμερα ειδικά τεστ που δείχνουν αν μια ασθενής έχει όφελος από τη χορήγηση χημειοθεραπείας μετά το χειρουργείο.
Β. Η χημειοθεραπεία πριν το χειρουργείο ή προεγχειρητική χημειοθεραπεία χορηγείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις προχωρημένων όγκων που είναι δύσκολη ή αδύνατη η εξαίρεσή τους με στόχο τη συρρίκνωση του όγκου ώστε να εξαιρεθεί σε υγιή όρια με λιγότερο εκτεταμένη εκτομή. Επίσης χορηγείται σε περιπτώσεις καρκίνων του μαστού με μεγάλο αριθμό διηθημένων λεμφαδένων η σε φλεγμονώδες καρκίνωμα. Όταν η προεγχειρητική χημειοθεραπεία δεν οδηγήσει σε πλήρη υποστροφή του όγκου και υπάρχει υπολειμματική νόσος μπορεί να χρειαστεί και μετεγχειρητική χημειοθεραπεία. Με την προεγχειρητική χημειοθεραπεία μπορούμε να πάρουμε περισσότερες πληροφορίες για την ανταπόκριση του όγκου σε συγκεκριμένα φάρμακα και με γενετικά τεστ να σχεδιάσουμε την καλύτερη αντιμετώπιση του όγκου. Ωστόσο, η προεγχειρητική χημειοθεραπεία εφαρμόζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις μετά από καλή συνεργασία των ογκολόγων με τους χειρουργούς (ογκολογικά συμβούλια) και πάντα με γνώμονα το όφελος του ασθενούς. Τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για προεγχειρητική και μετεγχειρητική χημειοθεραπεία είναι: ανθρακυκλίνες (doxorubicin, epirubicin), ταξάνες (paclitaxel, docetaxel), 5-fluorouracil, capecitabine, cyclophosphamide, carboplatin. Tα χημειοθεραπευτικά φάρμακα που χορηγούνται στη μεταστατική νόσο είναι: ταξάνες, ixabepilone, eribulin, ανθρακυκλίνες, σισπλατίνη, καρβοπλατίνη, capecitabine, ADCs και άλλα.
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η ακτινοθεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο στη μετεγχειρητική συμπληρωματική θεραπεία του καρκίνου του μαστού γιατί μειώνει την πιθανότητα τοπικής υποτροπής σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συντηρητική εκτομή (η πιθανότητα υποτροπής χωρίς ακτινοθεραπεία είναι 20% ενώ στις ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία είναι έως 5%). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις είναι πιθανό να εφαρμοστεί ακτινοθεραπεία και σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μαστεκτομή. Η ακτινοθεραπεία γίνεται με ολιγόλεπτες (10-15 λεπτά) συνεδρίες για 3-6 εβδομάδες. Πλέον εφαρμόζονται και πιο σύντομα σχήματα.
ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Το 66% των καρκίνων του μαστού είναι ορμονοεξαρτώμενοι όγκοι δηλαδή χρησιμοποιούν ορμόνες (κυρίως οιστρογόνα) για να αναπτυχθούν. Στις περιπτώσεις αυτές για να αποφύγουμε την υποτροπή του καρκίνου μπλοκάρουμε φαρμακευτικά τα οιστρογόνα του σώματος ή εμποδίζουμε το σώμα να παράγει οιστρογόνα. Η ορμονοθεραπεία συνήθως χορηγείται μετά το χειρουργείο, αλλά κάποιες φορές μπορεί να χορηγηθεί και προεγχειρητικά. Η διάρκεια της θεραπείας είναι τουλάχιστον 5 έτη. Η διάρκεια της ορμονοθεραπείας ξεπερνά την 5ετία ανάλογα με την πιθανότητα επανεμφάνισης της νόσου. Επίσης μπορεί να χορηγηθεί και σε μεταστατική νόσο σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες. Η ορμονοθεραπεία βασίζεται στον εξής μηχανισμό: τα καρκινικά κύτταρα, στον ορμονοεξαρτώμενο καρκίνο του μαστού, φέρουν στην επιφάνειά τους υποδοχείς (πρωτεΐνες) οιστρογόνων και προγεστερόνης. Τα οιστρογόνα και /ή η προγεστρόνη ενώνονται με τους υποδοχείς αυτούς και βοηθούν τα καρκινικά κύτταρα να αναπτυχθούν και να πολλαπλασιαστούν. Η ορμονοθεραπεία στοχεύει στο μπλοκάρισμα των υποδοχέων αυτών (ώστε να μην μπορούν τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη να βοηθήσουν τα καρκινικά κύτταρα να αναπτυχθούν) ή στη μείωση των επιπέδων οιστρογόνων στην κυκλοφορία. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται διακρίνονται σε:
Α. Φάρμακα που μπλοκάρουν τους υποδοχείς.
Αυτά τα φάρμακα σταματούν τη δράση των οιστρογόνων στην ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων του μαστού. Στην κατηγορία αυτή βρίσκονται οι εκλεκτικοί ρυθμιστές των οιστρογονικών υποδοχέων ή SERMs (tamoxifen, toremifene) που εμποδίζουν τα οιστρογόνα να συνδεθούν με τα καρκινικά κύτταρα του μαστού και επομένως σταματούν την ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασμό των συγκεκριμένων κυττάρων αλλά έχουν οιστρογονική δράση σε άλλα όργανα (μήτρα, οστά) και οι εκλεκτικοί αποικοδομητές υποδοχέων οιστρογόνων ή SERDs (fulvestrant, elasestrant, imnulestrant) που ενώνονται με τους υποδοχείς οιστρογόνων και τους καταστρέφουν.
Β. Φάρμακα που μειώνουν τα επίπεδα οιστρογόνων στην κυκλοφορία.
Στην κατηγορία αυτή βρίσκονται οι αναστολείς αρωματάσης (letrazole, anastrozole, exemestane) και η καταστολή των ωοθηκών. Η καταστολή των ωοθηκών μπορεί να επιτευχθεί με ωοθηκεκτομή ή φαρμακευτικά με τη χρήση αναλόγων LHRH (goserelin, leuprolide) καθώς και κάποιων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων που δρουν κατασταλτικά στις ωοθήκες. Τα παραπάνω φάρμακα χορηγούνται μόνα τους ή σε συνδυασμό και για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα ανάλογα με το αν οι γυναίκες είναι προ- ή μετεμμηνοπαυσιακές, αν η θεραπεία είναι προ- ή μετεγχειρητική ή αν η νόσος είναι μεταστατική.
ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Είναι η θεραπεία που βασίζεται στη χορήγηση φαρμάκων τα οποία ενισχύουν το ανοσοποιητικό σύστημα της ασθενούς και το βοηθούν να αναγνωρίσει και να καταστρέψει τα καρκινικά κύτταρα πιο αποτελεσματικά. Η ανοσοθεραπεία δρα σε συγκεκριμένες πρωτεΐνες του ανοσοποιητικού συστήματος και βελτιώνει την ανοσολογική απάντηση. Κάποια από τα ανοσοθεραπευτικά φάρμακα, όπως τα μονοκλωνικά αντισώματα, λειτουργούν και ως στοχευμένη μοριακή θεραπεία γιατί μπλοκάρουν ειδικές πρωτεΐνες των καρκινικών κυττάρων και σταματούν την ανάπτυξή τους. Το ανοσοποιητικό σύστημα χρησιμοποιεί ειδικές πρωτεΐνες (checkpoints), στην επιφάνεια των ανοσοκυττάρων, οι οποίες ενεργοποιούνται ή απενεργοποιούνται για να ξεκινήσει μια ανοσολογική απάντηση. Έτσι προστατεύονται τα φυσιολογικά κύτταρα του οργανισμού από εισβολείς. Μερικές φορές τα κύτταρα του καρκίνου του μαστού χρησιμοποιούν τις πρωτεΐνες αυτές για να προστατευτούν από το ανοσοποιητικό σύστημα. Υπάρχουν φάρμακα που μπλοκάρουν τις πρωτεΐνες αυτές και αποκαθιστούν τη δράση του ανοσοποιητικού συστήματος ενάντια στα καρκινικά κύτταρα. Τέτοιο φάρμακο είναι ο αναστολέας PD-1 (Pembrolizumab) που μπλοκάρει την PD-1 πρωτεΐνη (η οποία βρίσκεται στα ανοσοκύτταρα και καταστέλλει τη δράση τους ενάντια σε άλλα κύτταρα του σώματος). Μπλοκάροντας την πρωτεΐνη αυτή, το ανοσοποιητικό σύστημα αρχίσει να δρα ενάντια στα καρκινικά κύτταρα, και συχνά επιτυγχάνεται συρρίκνωση του όγκου.
ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΜΟΡΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
- Στοχευμένη μοριακή θεραπεία σε ασθενείς με HER2 θετικούς υποδοχείς.
Περιλαμβάνει θεραπείες με μονοκλωνικά αντισώματα, ADCs και αναστολείς της τυροσινικής κινάσης. Τα φάρμακα αυτά με διάφορους τρόπους μπλοκάρουν την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων και τα καταστρέφουν. Μονοκλωνικά αντισώματα είναι η trastuzumab (ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που αναστέλλει τη δράση του αυξητικού παράγοντα και χορηγείται μόνο του ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία), η pertuzumab (μονοκλωνικό αντίσωμα που χορηγείται σε συνδυασμό με την trastuzumab και χημειοθεραπεία) και η mergetuximab (μονοκλωνικό αντίσωμα που χορηγείται σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία σε προχωρημένο καρκίνο του μαστού που έχει προηγηθεί χορήγηση άλλων φαρμάκων). Τα ADCs είναι μονοκλωνικά αντισώματα που συνδέονται με χημειοθεραπευτικά κυτταροτοξικά φάρμακα (ado-trastuzumab emptasine, fam-tanstuzumab deruxtecan). Τα αντισώματα αυτά συνδέονται με τους υποδοχείς της επιφάνειας των καρκινικών κυττάρων και επιτρέπουν την είσοδο του κυτταροτοξικού φαρμάκου στο εσωτερικό των καρκινικών κυττάρων με αποτέλεσμα την επιλεκτική καταστροφή των κυττάρων αυτών χωρίς να προκαλείται βλάβη των γύρω υγιών ιστών. Τέλος, οι αναστολείς κινάσης είναι φάρμακα που μπλοκάρουν την κινάση, υποδοχέα της επιφάνειας των καρκινικών κυττάρων που δίνει εντολές στο καρκινικό κύτταρο να αναπτυχθεί. Αναστολείς της κινάσης είναι η ουσία lapatinib (φάρμακο που χρησιμοποιείται στον προχωρημένο καρκίνο του μαστού σε συνδυασμό με trastuzumab και χημειοθεραπεία), η ουσία neratinib (χρησιμοποιείται σε αρχόμενο καρκίνο του μαστού μετά από θεραπεία με trastuzumab ή συνδυαστικά με χημειοθεραπεία σε μεταστατικό καρκίνο του μαστού μετά από προηγούμενη χορήγηση τουλάχιστον δύο άλλων αντι-ΗΕR2 φαρμάκων) και η tucatinib (χορηγείται σε προχωρημένο καρκίνο του μαστού συνδυαστικά με άλλα αντι-HER2 φάρμακα καθώς και σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία και trastuzumab). - Στοχευμένη μοριακή θεραπεία σε ασθενείς με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς.
Η πλειοψηφία των καρκίνων του μαστού είναι ορμονοεξαρτώμενοι, δηλαδή τα καρκινικά κύτταρα έχουν στην επιφάνεια τους υποδοχείς οιστρογόνων ή/και προγεστερόνης. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να χορηγηθεί ορμονοθεραπεία. Ωστόσο, σε διάφορες περιπτώσεις, η ορμονοθεραπεία μπορεί να γίνει πιο αποτελεσματική αν συνδυαστεί με στοχευμένη μοριακή θεραπεία. Ουσίες που χρησιμοποιούνται είναι οι αναστολείς CD4/6, ο αναστολέας mTOR, οι αναστολείς Ρ13Κ, ο αναστολέας ΑΚΤ και τα ΑDCs μονοκλωνικά αντισώματα. Οι αναστολείς CD4/6 (palbociclib, ribociclib, abemaciclib) αποτελούν ουσίες που μπλοκάρουν τις κυκλινο-εξαρτώμενες κινάσες (CDKs), ιδιαίτερα την CDK4 και τη CDK6, οι οποίες είναι πρωτεΐνες που συμμετέχουν στη ρύθμιση του κύκλου ζωής του κυττάρου. Τα φάρμακα που μπλοκάρουν τις πρωτεΐνες αυτές στα καρκινικά κύτταρα, σταματούν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό. Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ορμονοεξαρτώμενων, ΗΕR2 αρνητικών καρκίνων του μαστού. Ο αναστολέας mTOR (Everolimus) μπλοκάρει την κυτταρική πρωτεΐνη mTOR η οποία συμμετέχει στην ανάπτυξη των κυττάρων. Επίσης σταματά τη δημιουργία νεοαγγείωσης που περιορίζει την κυτταρική ανάπτυξη. Έτσι βελτιώνει τη δράση της ορμονοθεραπείας στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού ιδιαίτερα σε γυναίκες σε εμμηνόπαυση ή με προχωρημένο καρκίνο του μαστού. Οι αναστολείς Ρ13Κ (Alpelicib, Inavolicib) μπλοκάρουν την πρωτεΐνη Ρ13Κ των καρκινικών κυττάρων κα σταματάει η ανάπτυξή τους. Ο αναστολέας ΑΚΤ (Capivasertib) μπλοκάρει την ΑΚΤ πρωτεΐνη των καρκινικών κυττάρων και συμμετέχει στην αναστολή της ανάπτυξής τους. Το φάρμακο αυτό χορηγείται σε προχωρημένο ορμονοεξαρτώμενο, ΗΕR2 αρνητικό καρκίνο του μαστού σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία. Τέλος, τα ADCs (sacituzumab govitecan, datopotamab deruxtecan) είναι μονοκλωνικά αντισώματα που συνδέονται με τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και μέσω ειδικής πρωτεΐνης με τα καρκινικά κύτταρα και λειτουργούν ως μέσο μεταφοράς των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων απευθείας εντός των καρκινικών κυττάρων. - Στοχευμένη μοριακή θεραπεία σε ασθενείς με θετικό BRCA.
Οι PARP πρωτεΐνες είναι πρωτεΐνες οι οποίες βοηθούν στην ενδοκυττάρια επιδιόρθωση του DNA. Τα BRCA1 και BRCA2 αποτελούν γονίδια που συμμετέχουν επίσης στην επιδιόρθωση του DNA. Οι μεταλλάξεις τουλάχιστον σε ένα από αυτά τα γονίδια σταματούν αυτή τη δράση. Τα καρκινικά κύτταρα με θετικό ογκογονίδιο BRCA έχουν προβληματική επιδιόρθωση DNA. Οι αναστολείς των PARP (Olaparib, talazoparib) μπλοκάρουν τις πρωτεΐνες αυτές και οδηγούν στον κυτταρικό θάνατο. - Στοχευμένη θεραπεία για τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού.
Στον τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού, τα καρκινικά κύτταρα δεν έχουν υποδοχείς οιστρογόνων ή προγεστερόνης και ΗΕR2 πρωτεΐνης. Τα ADCs (Sacituzumab govitecan) που χρησιμοποιούνται είναι μονοκλωνικά αντισώματα που μπλοκάρουν την Τrop-2 πρωτεΐνη των καρκινικών κυττάρων και οδηγούν το χημειοθεραπευτικό φάρμακο απευθείας σε αυτά.
Η Δέσποινα Καζαντζίδου, Γενική Χειρουργός – Χειρουργός Μαστού στη Θεσσαλονίκη, αναλαμβάνει ολοκληρωμένα τη διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου και τη διαγνωστική προσέγγιση, ώστε να σχεδιαστεί η κατάλληλη θεραπεία για εσάς.